调解协议书(15篇)
在现在的社会生活中,我们用到协议的地方越来越多,签订协议可解决或预防不必要的纠纷。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编精心整理的调解协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。
调解协议书1
甲方:xxxxxxx
乙方:xx,(性别)xx,(民族)xx,身份证号码:xx,
系xx的xx(亲属关系)。
xxx,于20xx年8月日在工作时发生事故,经全力抢救无效死亡。xxx于xx年xx月xx日出生,其供养亲属情况如下:
妻子:
姓名xx年龄xx出生日期xx
家庭住址:xxxxxx
身份证号码:xxxxxx
为妥善处理xxx死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规,甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上,双方本着互谅互让的`原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金,元人民币;
二、甲方愿一次性补偿乙方元人民币作为补助金;
三、乙方在提出生活出现困难的情况下,经甲乙双方协商,甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于20xx年8月日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后生效。
甲方:xxxxxxx
乙方:(捺印)xxxxxxx
委托代理人:xxxxxxx
日期:xxxxxxx日期:xxxxxxx
调解协议书2
甲方代表:_______,性别____,出生年月________,民族,职业____,住址_______________,身份证号______________,联系电话:________________;
乙方________,性别:男,出生年月________,民族,职业____,住址________________,身份证号_____________,联系电话:________________;
纠纷简要情况:
____________________________________
经双方当事人申请,________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处,经协商,双方自愿达成如下协议:
____________________________
本协议一式____份,双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份,自双方签字之后生效。
当事人签名:________(盖章)
当事人签名:________(盖章)
调解员签名:________
在场人签名:________
矛盾纠纷调处中心
____年____月____日
调解协议书3
甲方:xxx
身份证号码:xxxxxx
乙方:xxx
身份证号码:xxxxxx
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费元、生活费,等合计人民币,此赔偿款直接由甲方支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查,产生费用由甲方负责。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。
以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
甲方:(签字)
乙方:(签字)
见证方:
xx年xx月xx日
调解协议书4
甲方:xxxxxxx身份证号码:xxxxxxx
乙方:xxxxxxx身份证号码:xxxxxxx
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币xx元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:xxx(签字)
乙方:xxx(签字)
见证人:xxxx
20xx年3月23日
20xx年3月23日
调解协议书5
甲方:学生_______家长:_______
乙方:学生_______家长:_______
经学校调解双方家长达成如下协议:
1、甲方现已付清乙方的住院费用(____年____月_____日———____年____月_____日);
2、甲方应另附给乙方住院期间的`护理费及一切费用_______元(包括车费、住院期间的生活费等费用);
3、甲方负责乙方的后续治疗、检查费用,直至痊愈(痊愈是指:医院出具的完全康复证明);在校疗养期间由甲方和校方共同监护;
4、康复后在_______市公安局做伤情鉴定,鉴定的费用由甲方负责;
5、学校政教处负责监督此协议的执行情况;
6、此协议一式三份,甲乙双方各一份,第三方:_______学校政教处留一份。
甲方:_______
乙方:_______
第三方:_______
____年____月_____日
调解协议书6
甲方:
乙方:
乙方于年月日在车间因操作过失,不慎受伤,现已治愈。就其医疗费,补助费等经甲乙双方协商一致,达成如下协议:
一、医疗费用由甲方到医院付清,与乙方无关。
二、甲方一次性支付给乙方一次性补偿人民币元,于年月日付清。
三、甲乙双方一致同意:自本协议签定之日起,双方劳动关系解除。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的.各项权利。
五、甲乙双方签定此协议后,甲乙双方终结有关补偿问题的'一切权利义务关系,乙方不得另行向甲方主张任何权利,甲方也不再承担任何义务,双方再无任何纠纷,并且一方放弃追究另一方的一切法律责任,同时,自签定本协议之日起,乙方自愿放弃就双方解除劳动关系及补偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
八、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。
甲方:
乙方:
协议签字生效日:20xx年3月17日
调解协议书7
甲方:xx市**公司地址:xx市xx街xx号,法定代表人:江xx,职务:总经理。
乙方:**公司破产案债权人会议,地址:xx市xx街x号,会议主席:汪xxx
为了切实保障债权人的利益,给债务人**公司重振的机会,共谋发展。甲乙双方经过反复协商就**公司整顿和解的有关事宜达成如下协议:
1、**公司将以公司近两年的盈利作为偿还债务的主要来源。另外,还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。
2、清偿债务的办法。每季度**公司与债权人会议结算一次,清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。
3、清偿债务的'期限。近二年内必须偿还债权总额的7o%,剩余款项必须在三年内还清。
4、关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。
5、在整个整顿期间,债务人将接受债权人会议的监督。**公司一切重大经营决策的变化必须征求债权人会议的意见,并按月呈报企业财务状况的有关会计报表,不得有任何损害债权人利益的行为发生。
以上各项经人民法院许可生效后,对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后成立的债权人不发生效力。
xx市**公司(印)
法定代表人:江xx(签字)
**公司破产案债权人会议(印)
会议主席:汪xx(签字)
调解协议书8
甲方:
乙方:
甲、乙双方因履行20xx年x月x日签订的《合同》(或……协议书)而发生争议。现双方经过协商一致,同意将争议提交惠州商事调解中心按该中心现行有效的调解规则进行调解。
双方一致(可选择):
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项(可选择):
1、经调解达成和解协议后,双方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的,双方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决,以及时有效地解决争议。
甲方(盖章):乙方(盖章):
代表(签字):代表(签字):
二00xx年x月x日
调解确认函(格式)
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心:
我方已收到贵中心送来的申请人就其因履行与我方于xx年x月x日签订的合同(或……协议书)而发生的争议向贵中心申请调解的材料。为此,我方确认:
一、我方同意将争议提交贵中心调解解决。
二、我方不同意将争议提交贵中心调解解决。
现我方:
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):
1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的.,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
被申请人(盖章):
法定代表人(签字):
xx年x月x日
调解确认函(格式)
(适用于双方没有调解协议的情况)
惠州商事调解中心:
我方已收到贵中心送来的被申请人同意就双方履行xx年x月x日签订的合同(或……协议书)而发生起的争议提交贵中心调解的《调解确认函》。现我方:
1、选定先生/女士担任调解员。
2、委托调解中心代为指定调解员。
并同时确认如下事项:(可选1项,也可选择2项):
1、经调解达成和解协议后,我方同意将和解协议提交惠州仲裁委员会制作成仲裁裁决书,赋予其可强制执行的法律效力。
2、经调解未能达成和解协议的,我方同意将争议提交惠州仲裁委员会仲裁解决。
申请人(盖章):
法定代表人(签字):
xx年x月x日
调解协议书9
申请人名称:________有限责任公司
法定代表人:
委托代理人:
被申请人名称:_______纺织有限责任公司
法定代表人:
委托代理人:
争议的主要事实:
申请方与被请方于20____年9月10日签订棉纱购销合同,总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产,被请方按封样验收。20____年10月,申请方发送到被诉方的棉纱经被申请方验货后,以其中价值1千元的产品含有化纤成份,颜色不符,要求退货。申请方认为,产品与封样相符,不同意退货。为此,双方发生争执。协商不成,乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。 调解结果:
经查明:此产品与双方封存的样品相符,应视为合同约定的'质量。经本局主持调解,双方共同协商,达成协议如下:
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外,其余货品由被申请方收购。
二、20____年____月____日双方所订购销合同,自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20____年____月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人:________
被申请方代理人:________
调解员署名:________
20____年____月____日
调解协议书10
受害人:
彭跃进,男,______年___月__日生,______年___月___日因交通事故死亡。
戴秋风,女,______年___月___日生,______年___-月___日因交通事故死亡。
法定代理人:
彭娟,女,______年___月___日生,系以上两位受害人之女。
彭敏,男,______年__月___日生,系以上两位受害人之子。
肇事人:
郭先刚,男,_____年___月__日生,汉族,住____县____镇______村。
法定代理人:
李淑先,女,_____年___月___日生,系肇事人之母。
肇事人郭先刚在____年____月____日晚九点左右对彭跃进,戴秋风及孙子三人所驾的两轮摩托进行相撞,造成彭跃进、戴秋风俩人死亡。现肇事人郭先刚被关在押,双方的法定代理人在镇政府多次主持调解下就人身死亡赔偿事宜进行了充分的协商,现双方达成如下赔偿协议:
一、肇事人郭先刚对受害人彭跃进、戴秋风的.死亡赔偿所有各项损失费贰拾陆万元(其中含车辆交强险赔偿11万,郭先刚交付现金壹拾伍万元)。郭先刚在彭家办丧事时已赔偿了人民币叁万元,余下壹拾贰万元在签本协议时已经付清。
二、双方达成协议签字后,受害人的子女表示对肇事人郭先刚予以谅解,并希望司法机关在对郭先刚作出刑事判决时予以最大限度从轻处罚。并由彭娟、彭敏向人民法院提交书面谅解书。
三、镇党委、政府考虑受害方家庭条件及其特殊,由镇政府出面,衔接相关部门解决陆万元(即不再从交强险中扣除县已垫付的陆万元现金)。
四、协议签字后,受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附带民事讼诉赔偿。
五、该协议签字生效,双方放弃,一切再议权力。
受害方:______肇事方:______
法定代理人:______法定代理人:______
____年____月____日
调解协议书11
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉X厂操作工。被申请人:郑某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉X厂经营者。
纠纷简要情况:XX年12月15日晚7时左右,陈某某在拉X厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的'情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在20xx年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)调解员(签名)
年月日年月日
调解协议书12
甲方(赔偿义务人):xxxxxxx
委托代理人:xxxxxxx
联系方式:xxxxxxx
乙方(赔偿权利人):xxxxxxx
身份证号:xxxxxx
委托代理人:xxxxxxx
鉴于:
因广告牌导致的人身损害赔偿责任,法律上可能由设计人、施工人以及所有人、管理人承担连带责任。甲方赔付的责任已经包含广告牌所有人及管理人xx通信集团xx有限公司(以下称;相关方;)应承担的责任。故甲方积极履行赔付义务后,将不涉及相关方的任何法律责任。
xxxx年10月18日20时许,乙方步行途经xx市xx区xx园xx大厦C座门口时,因遭遇大风天气,被置于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤(具体伤情以医院诊断报告为准)。乙方受伤后,甲方积极履行救助义务,立即将乙方送至xx天坛医院及积水潭医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下:1、住院费:65018.64元(住院发票);2、10月19日付医杂费:4000元(签收);3、11月7日付医杂费:2500元(×××签收);4、11月23日付医杂费:4000元(签收);5、12月2日付医杂费:7000元(签收);7、10月26日--11月16日付护工费、饭费合计1990元(医院收据)。以上合计:人民币84508.64元(上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用)。
xxxx年11月19日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜,经充分友好协商,依据相关法律法规之规定,达成如下协议,供双方共同遵守:
一、甲乙双方均同意按照由甲方按xx华夏物证鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的'标准对乙方进行赔偿。
二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的'基础上,再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费(包括后续治疗费)、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计壹拾伍万圆(¥:15万元)人民币。
三、甲乙双方在本协议签订后,乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。
四、甲方在本协议签订之日起2日内,将前述赔偿款项打入乙方提供卡号的银行卡内,乙方在确认收到款项后,为乙方出具具有法律效力的收条。
五、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方就自己遭受的人身损害无权再向甲方及相关方提出任何赔偿要求,甲乙双方再无其他争议。
六、甲、乙双方签订本协议后,乙方在实际收到本协议第二条规定的赔偿款后,乙方同意不再以本协议第二条项下所列费用项目以任何理由、任何方式向甲方及相关方以诉讼或仲裁方式主张民事赔偿或其他补充赔偿责任,乙方同意不再追究甲方以及相关方的任何其他法律责任。
七、甲方按照本协议第二条约定向乙方支付赔偿款壹拾伍万圆人民币后,甲方以及相关方与乙方有关该事件的人身损害赔偿问题的一切权利义务关系终结。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义,并且在完全自愿的情况下签订本协议。
十、本协议一式四份,甲乙双方各执一份,乙方委托代理人各留存一份,自甲乙双方签字或盖章之日起生效。
甲方:xxxx
乙方:xxxx
负责人:xxxx
(授权代表)(授权代表)
xxxx年xxxx月xxxx日
xxxx年xxxx月xxxx日
调解协议书13
甲:_____________________
身份证:______________________________
乙:_____________________
身份证:______________________________
甲方为 项目施工方,乙方为项目施工工人,乙方在施工过程中遭受工伤,甲乙双经过友好协商,结合乙方自身状况、甲方的实际情况,在相互谅解、平等自愿的基础上,达成本协议:
一、甲乙双方根据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成本协议,甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容,清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
二、乙方是甲方即施工方的施工人员,双方存在正常劳动关系,乙方于_________年______月_____日在 项目工地受伤,现已经 医院治疗,且甲方因乙方受伤事故,已经支付医疗费、生活费等费用 元。
三、甲乙双方依据相关法律法规规定,甲方同意赔偿乙方共计人民币________元,现支付人民币_______元,乙方需在____日内配合甲方启动保险理赔程序;理赔款到达乙方银行账户(收款账号为:_____________________________)后,乙方需全额返还甲方后,甲方在______日内支付剩余赔偿款人民币__________元。
四、乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费,并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。
五、甲乙双方承诺:
1、甲方作出如下陈述和保证:
(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;
(2)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的`义务。
2、乙方作出如下陈述和保证如下:
(1)其有权进行本协议规定的行为,并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;
(2)乙方在签订本协议时,已充分了解本协议处理事项,并在平等自愿的情况下签订本协议,乙方保证在收到上述赔偿款之后,不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;
六、违约责任
如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务,而使另一方遭受损失,则守约方有权要求予以赔偿。
七、保密条款
一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务,不得向有关其他第三方泄露,但现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,自双方签字盖章后生效,均具同等法律效力。
甲:__________________________
乙:___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
调解协议书14
甲方:吴x法定监护人:吴x
乙方:柴x法定监护人:柴x
柴x法定监护人:王x
任x定监护人:任x
尹x法定监护人:尹x
王x法定监护人:王x
杨x定监护人:杨x
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就20xx年3月23日在学校发生的学生伤害事故,经地方公安派出所及校方多次调解,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币100000000元,此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的.结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方:(签字)乙方:(签字)见证人:
__年__月__日 __年__月__日 __年__月__日
调解协议书15
申请人:___________
委托代理人:___________
被申请人:___________
法定代表人(或负责人):___________
委托代理人:___________
申请人___________与被申请人___________因___________引起争议,申请人于___________年___________月___________日向本调解委员会提出调解申请,经本委主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
一、____________________________________________
二、____________________________________________
三、____________________________________________
申请人:___________
被申请人:___________
调解委员会主任:___________
调解员:___________
调解员:___________
本件与原件核对无异
___________年___________月___________日(调解委印)
书记员:___________
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