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解除劳动合同

时间：2022-12-28 18:49:28 合同我要投稿

解除劳动合同范本

　　在人们愈发重视契约的社会中，合同出现在我们生活中的次数越来越多，合同是对双方的保障又是一种约束。那么大家知道合同的格式吗？以下是小编整理的解除劳动合同范本，欢迎阅读与收藏。

解除劳动合同范本

解除劳动合同范本1

　　甲方：某公司

　　乙方：

　　甲乙双方经友好协商，就乙方要求提前解除劳动合同等事宜达成如下协议，双方共同遵守：

　　一、双方劳动合同约定期限为XX年1月12日至XX年1月11日止，现乙方根据《劳动合同条例》第33条第一款的规定，以个人原因为由要求提前解除劳动合同，甲方表示同意；双方确认劳动关系于年月日提前解除。

　　二、在甲乙双方协商一致的情况下，甲方不向乙方提出在双方的劳动合同中约定的违约金等权利的要求，同时乙方也放弃向甲方主张解除劳动合同补偿金等所有权利；本协议生效后，双方再无任何纠葛。

　　三、本协议即双方签章好生效，协议文本一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力。

　　四、双方确认：本协议是双方共同协商的结果，其内容是双方真实意思表示，合法有效，双方共同遵守。

　　甲方：某公司

　　乙方：

　　日期：

解除劳动合同范本2

　　甲方（单位）：

　　乙方（劳动者）：

　　方因自愿提出与方解除双方于年月日签订的劳动合同（合同期限为年月日至年月日）；

　　方同意与方解除劳动合同。甲乙双方就解除劳动合同有关问题在平等自愿、协商一致的基础上议定如下事项：

　　此协议甲乙双方签字后生效。双方按协议各自应履行的义务要在三日内主动履行完毕，否则要承担给对方造成损失的责任，以后双方均不得向对方提出任何有关与原劳动合同关系的要求。

　　甲方（公章）：

　　法定代表人（签章）：

　　乙方（签章）：

　　年月日

解除劳动合同范本3

　　甲方：____________（公司）

　　乙方：____________（员工），身份证号码：____________

　　根据<中华人民共和国劳动法>及相关法律、法规的规定，甲、乙双方经协商一致达成本协议

　　一、乙方于______年______月______日入职甲方，甲乙双方签订的最后一期劳动合同期限为______年______月______日至______年______月______日。______年______月______日下班后，乙方在家突发脑溢血，甲方予以用心协助。根据规定，乙方3个月的医疗期截止__________年______月______日结束。

　　根据保险条例规定，双方一致认为，该次事故不属于工伤范围，故乙方同意放下工伤认定申请。现因乙方在规定的医疗期满后不能从事原工作，然后是也不能从事由甲方另行安排的工作，根据乙方的申请，双方同意于年月日提前解除劳动合同关系。相关协议资料如下：

　　二、甲方与乙方结清以下款项：

　　1、至劳动合同关系解除之日止乙方医疗期工资______元。

　　2、甲方发给乙方相当于个月工资的经济补偿金人民币______元。

　　3、甲方向乙方额外支付相当于一个月工资代通知金人民币______元。

　　4、甲方向乙方支付相当于9个月工资的医疗补助费人民币______元。

　　上述1、2、3、4项共计人民币元，乙方同意现金领取或由甲方支付到乙方工资帐户中。

　　三、乙方应于签订本协议当日内向甲方交回工作服、厂牌等属于公司的物品，甲方给乙方开具离职证明。

　　四、乙方承诺由其自行决定是否申请劳动潜力鉴定，甲方将带给协助。

　　五、乙方应自本协议签署之日起1个工作日内办理工作交接手续，工作交接办结时，甲方与乙方结清工资、经济补偿等费用，然后乙方同意此后放下向有关机构（包括乙方、劳动部门、仲裁委和法院等）主张其它工资（含加班工资）、经济补偿、社会保险、患病待遇等相关之权利。

　　六、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

　　甲方（盖章）：乙方（签字画押）：授权代表：

　　______年______月______日__________年______月______日

　　乙方家属（签字画押）：

　　______年______月______日

解除劳动合同范本4

　　甲方：_______________有限公司

　　乙方：_______________

　　身份证号码：_______________

　　甲乙双方现就终止劳动关系的相关事宜确认如下：_______________

　　1，经甲乙双方协商同意。双方于 ________年 ________月日(下称"离职日")解除劳动关系。乙方保证自离职之日起，不得再以甲方及/或甲方关联公司的名义对外从事任何活动，并将任何可以表明乙方曾经为甲方员工的文件、资料、证明(包括但不限于授权委托书、胸卡、门卡、钥匙、名片、盖有甲方公章的文件或空白合同等)全部交还甲方。

　　2，乙方确认，甲方已经足额、按时向其支付工资、奖金、经济补偿金及各项保险福利，且乙方均已收到并对该金额无任何异议。

　　3，乙方应在离职一个月内将其个人档案及保险关系从甲方转出。自离职日起，甲方停止为乙方交纳社会保险和住房公积金。

　　4，截止到离职日，双方未结清的全部财物内容为：_______________

　　(1)甲方应向乙方支付的税前离职工资￥元， (社保、公积金及个税代扣代缴，以实际为准)，以银行转账方式于 ________年 ________月日前支付。

　　(2)双方应在约定的日期之前结清及/或归还上述财物。除上述财物外，双方不存在任何其他的财物纠纷。至此，双方对劳动关系的解除不存在任何争议。

　　5，乙方保证不对甲方及/或甲方关联公司提出任何劳动相关仲裁、诉讼或举报(除非甲方未及时履行以上规定)。

　　6，乙方确认，在劳动合同解除之后，乙方在劳动合同中的保密义务并不随之终止，乙方仍需履行其所承诺的保密义务及本确认书第一条保证义务，直到甲方书面同意其解除此项义务，或事实上不会因违反本合同的保密条款而给甲方造成任何形式的损害时为止。乙方违反此规定，应承担离职前 12个月工资总额的违约金，如造成甲方经济损失的，乙方还应当承担全额的'赔偿责任。

　　7，本确认书一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方盖章：_______________乙方签字：_______________

　　日期：_______________日期：_______________

解除劳动合同范本5

　　甲方：×××有限公司 (以下简称甲方)

　　乙方：××× (以下简称乙方)

　　甲乙双方于年月日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本最新解除劳动合同书样本如下：

　　1. 自20xx年xx月xx日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止;

　　2. 甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元(大写)。扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元(大写)，甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币x元(大写)

　　3. 甲方为乙方缴纳四金(包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金)至20xx年xx月xx日止。

　　4. 甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续;

　　5. 乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

　　6. 乙方自愿放弃其它所有诉求。

　　本最新解除劳动合同书样本自甲,乙双方签字(盖章)并加盖甲方劳动合同专用章后生效;

　　甲方(盖章)：×××有限公司乙方(签字或盖章)：×××

　　法定代表人或授权委托人

　　(签字或签章)：

　　20xx年xx月xx日

　　注：此最新解除劳动合同书样本一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。

解除劳动合同范本6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》有关规定，双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下，经协商同意解除双方的劳动合同，并达成如下协议：

　　一、甲乙双方于年月日解除劳动合同。

　　二、甲方支付乙方年月日至年月日的工资，共计元。

　　三、甲方给予乙方相当于乙方个月工资的经济补偿，共计元。

　　四、甲方根据公司年薪制薪酬支付方式支付乙方20xx年剩余薪酬，共计元。

　　五、甲方根据企业承担比例以现金形式补发乙方20xx年6月至20xx年6月社会保险，共计元。

　　六、乙方应于年月日前办理相关的离职交接手续，及与甲方办理劳动合同解除手续。

　　七、甲方应于年月日前向乙方支付本协议约定的全部款项。

　　八、甲乙双方解除劳动合同后，乙方不得做任何有损甲方形象或利益的行为。

　　九、甲乙双方解除劳动合同后，甲方不得以任何方式对乙方进行诋毁、恶意中伤、及任何有损乙方形象或利益的行为。

　　十、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定，双方不再存在其他任何劳动争议；乙方不再因为原劳动合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何费用、补偿或赔偿。

　　十一、上述协议符合法律法规规定，自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式两份，双方各执一份。

　　甲方签字确认：

　　年月日

　　乙方签字确认：

　　年月日

解除劳动合同范本7

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　身份证地址：

　　现住址：

　　甲乙双方自年月日起订立劳动合同。现双方本着平等自愿的基础之上，经友好协商，达成协议如下：

　　１、自年月日日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。双方的劳动关系、工资、社保福利截至到年月日。

　　甲方为乙方缴纳的基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至年月日止。

　　２、甲方根据相关劳动法规为乙方办理相关退工手续，并出具相应的离职证明。

　　３、乙方按照甲方要求办理离职交接手续，并在年月日办理完结。甲方在乙方办理完结交接手续时按照乙方为甲方的工作年限以及法律相关规定，向乙方支付协商解除劳动合同的经济赔偿金及其他各种费用总计人民币￥元（大写：）。甲方将于年月日汇入乙方工资卡中。

　　４、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，不得对甲方公司名誉进行损毁或者向行政机关进行举报，否则应向甲方支付违约金人民币￥１０００００元（大写：壹拾万元）。

　　５、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

　　６、本协议是解决双方劳动争议的所有安排和规定，双方不再存在其他任何劳动争议。本协议书生效前双方基于劳动关系产生的权利义务互不追究。

　　７、上述协议符合法律法规规定，自双方签署之日起成立并生效。本协议书一式三份，双方各执一份、职工档案留存一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　收条

　　今收到公司支付的协商解除劳动合同经济赔偿金（即《协商一致解除劳动合同协议书》中协议约定的总金额）总计人民币元（大写：）。

　　签字确认：

　　日期：

　　收到人身份证复印件：

　　二、可以直接解除劳动的情况

　　解除劳动合同是指双方当事人提前终止劳动合同的履行，结束双方的劳动权利和义务关系。对于企业劳动合同的解除，多数国家都有自己的立法规定，并有各自严格的限制条件和程序。纳闷解除劳动合同应该怎么办呢？

　　当劳动者符合下列情形之一的，用人单位可以直接解除劳动合同，不需向劳动者预告：

　　1、使用不合格，即在试用期间被证明不符合录用条件的；

　　2、严重违纪，即严重违反劳动纪律或企业规章制度；

　　3、给企业造成损害，即严重失职，营私舞弊，对企业利益造成重大损害的；

　　承担刑事责任，即被依法追究刑事责任的。

　　三、解除劳动合同种类

　　1、双方协商解除劳动合同

　　用人单位与劳动者协商一致，可以解除劳动合同。

　　协商解除劳动合同没有规定实体、程序上的限定条件，只要双方达成一致，内容、形式、程序不违反法律禁止性、强制性规定即可。

　　若是用人单位提出解除劳动合同的，用人单位应向劳动者支付解除劳动合同的经济补偿金。

　　2、劳动者单方解除劳动合同

　　即具备法律规定的条件时，劳动者享有单方解除权，无须双方协商达成一致意见，也无须征得用人单位的同意。具体又可以分为预告解除和即时解除。

　　1、预告解除

　　概念：即劳动者履行预告程序后单方解除劳动合同。

　　两种情形：

　　（1）劳动者提前30日以书面形式通知用人单位，可以解除劳动合同。

　　（2）劳动者在试用期内提前3日通知用人单位，可以解除劳动合同。

　　2、即时解除：

　　即劳动合同法第38条规定的情形。对于第一款规定的几种情形劳动者可以单方解除合同。

　　注意：用人单位以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动者劳动的，或者用人单位违章指挥、强令冒险作业甚至危及劳动者人身安全的，劳动者可以立刻解除劳动合同，不需事先告知用人单位。这种属于即时解除中可以立即解除且不用事先告知用人单位的情形。

解除劳动合同范本8

　　(员工工号：_________)

　　您与____公司于___年___月___日签订/续订的劳动合同，因您具有下列第___项情形，根据《__公司劳动合同管理制度》第__条第__款的规定，决定从__年__月__日起解除劳动合同。

　　1.试用期内不符合录用条件。

　　2.严重违反公司规章制度。

　　3.严重失职，营私舞弊，给公司造成重大损害。

　　4.与其他用人单位建立劳动关系，严重影响工作或经公司提出仍不改正。

　　5.订立或变更劳动合同过程中有欺诈、胁迫、乘人之危的行为。

　　6.被依法追究刑事责任。

　　7.患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事公司另行安排的工作。

　　8.不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位，仍不能胜任工作。

　　9.劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经双方协商不能就变更劳动合同达成协议。

　　以上事宜完成后，于年月日前到人事部门办理劳动合同解除手续。

　　特此通知

　　通知方(签名或盖章)

　　_____年_____月_____日

解除劳动合同范本9

　　编号：

　　被通知人：

　　所属部门：

　　因下列第____项原因，根据《劳动合同法》及单位规章制度的规定，本单位决定从_年_月_日起解除或终止与您的劳动合同关系：

　　1、员工患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作;

　　2、员工不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位仍不能胜任工作;

　　3、劳动合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原劳动合同无法履行，经当事人协商不能就变更劳动合同达成协议;

　　4、单位依法进行裁员;

　　5、在试用期内被证明不符合录用条件;

　　6、严重违反单位的规章制度;

　　7、严重失职，营私舞弊，给单位造成重大损害;

　　8、员工同时与其他用人单位建立劳动关系，对完成本单位的工作任务造成严重影响，或者经本单位提出，拒不改正;

　　9、因员工欺诈、胁迫或乘人之危，致使合同无效;

　　10、员工被依法追究刑事责任的;

　　11、劳动合同到期;

　　12、员工已达退休年龄。

　　13、其它：

　　您可领取经济补偿金：____元，其它费用：____元

　　请您于前述劳动合同解除之日前一周内到单位人事部门办理劳动合同解除和工作交接手续，逾期不办理手续者责任自负。

　　特此通知!

　　(公章或负责人签字)：

　　年月日

　　注：以前述1至4项、11项原因解除或终止时，需提前30日通知员工;

　　本通知一式两份，单位与被通知人各留一份。

　　签收栏：

　　上述通知我已收取，内容已知悉。

　　签收人：

　　年月日

解除劳动合同范本10

　　甲方：×××有限公司（以下简称甲方）

　　乙方：×××（以下简称乙方）

　　甲乙双方于________年____月____日签订为期年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本最新解除劳动合同书样本如下：

　　1.自________年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；

　　2.甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计人民币元（大写）扣除乙方尚欠甲方备用金人民币元（大写），甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币元（大写）

　　3.甲方为乙方缴纳四金（包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金）至________年____月____日止。

　　4.甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；

　　5.乙方应当于本协议签订后____日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

　　6.乙方自愿放弃其它所有诉求。

　　本最新解除劳动合同书样本自甲，乙双方签字（盖章）并加盖甲方劳动合同专用章后生效；

　　甲方（盖章）×××有限公司

　　乙方（签字或盖章）×××法定代表人或授权委托人（签字或签章）

　　________年____月____日

解除劳动合同范本11

　　甲方：_________有限公司（以下简称甲方）

　　法定代表人：_________________，职务：_______________________

　　地址：

　　乙方：_________（以下简称乙方）

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　地址：

　　甲乙双方于_______年____月____日签订为______期年的劳动合同，现因______________原因，甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

　　1、自_______年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止。

　　2、甲方同意在乙方妥善办理所有工作移交手续后支付乙方包括但不限于经济补偿金、提前通知解除劳动合同赔偿金、相应比例的年终奖等共计_______________元（大写：_____________________________元整）扣除乙方尚欠甲方备用金人民币_______________元（大写：_____________________________元整），甲方将于乙方妥善办理所有工作移交手续后实际支付乙方人民币_______________元（大写：_____________________________元整）。

　　3、甲方为乙方缴纳四金（包括基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、住房公积金）至_______年____月____日止。

　　4、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；

　　5、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为，否则将承担相应的法律责任及所造成的全部损失。

　　6、乙方自愿放弃其它所有诉求。

　　本协议自甲，乙双方签字（盖章）并加盖甲方劳动合同专用章后生效。

　　甲方（盖章）：_________有限公司

　　法定代表人或授权委托人（签字或签章）：

　　_______年____月____日

　　乙方（签字盖章）：

　　_______年____月____日

解除劳动合同范本12

　　第_________号

　　同志：

　　您于____年____月起就职于本公司，目前的工作岗位是__________。现因下列第____（大写）项情形，你与我公司____年____月____日签订的为期__________年（劳动合同期限）

　　的劳动合同书于____年____月____日解除，劳动关系同时解除。

　　1、经当事人协商一致；

　　2、劳动者在试用期内被证明不符合录用条件的；

　　3、劳动者严重违反单位规章制度的；

　　4、劳动者严重失职、营私舞弊，给公司造成重大损害的；

　　5、劳动者同时与其它用人单位建立劳动关系，对完成本单位工作造成严重影响，或者经公司提出拒不改正的；

　　6、劳动者向公司提供的个人证明材料是虚假的，或者以胁迫、乘人之危，使公司在违背真实意思的情况下订立或者续订劳动合同的。

　　7、劳动者被依法追究刑事责任的；

　　8、医疗期满后，劳动者不能从事原工作也不能从事由公司另行安排的工作；

　　9、劳动者不能胜任工作，经培训或调整工作岗位，仍不能胜任工作；

　　10、劳动合同订立时依据的客观情况发生重大变化，致使劳动合同无法履行，经当事人协商，双方不能就变更达成协议的；

　　11、法律、行政法规规定的其它情形。

　　请您于________年_____月_____日前到您所在的单位办理离职交接手续。

　　特此通知

　　公司名称（盖章）

　　____年____月____日

解除劳动合同范本13

　　合作人甲方：身份证号：

　　乙方：身份证号：

　　我们甲乙双方在年月日商定，共同开发建设____路____号________生活小区，经过近两年的努力，做了一些工作，但困难很大，进展停止。由于两人在某些问题上存在分歧，考虑问题不一致，不能继续坚持下去，乙方提出要求，经双方协商同意于____年____月 ____日解除合作，脱离合作关系。就有关的事宜特立解除合作条款如下：

　　1、乙方解除合作后，脱离与甲方的合作关系，终止与甲方之间关于________项目开发签订的合作协议，不再继续参与管理开发本工程的一切事务。

　　2、甲乙双方合作期间共同的债权债务责任承担应参照中华人民共和国民法通则处理。乙方系个人行为的债务应由自己负责，与甲方无任何关系。合作期间为事业的债务，必须盖有的或双方的签字，甲方才能承认。

　　3、乙方解除合作后必须将________项目的所有文件资料如数移交给甲方，同时应将原签订的合同及协议书交给甲方，结清合作期间的一切经济手续，不留后患。

　　4、甲方同意乙方解除合作时，退还乙方在此项目的所有投资，并给予乙方一定的经济补偿，两项合并退补币万元，分次付清，第一次万元，第二次万元，第三次万元。除此之外______开发所有的债权债务盈亏全由甲方负责，与乙方无任何经济和法律责任，合作期间所有的授权委托因乙方解除合作而作废。甲乙双方签字生效。

　　5、本解除合作协议一式两份，甲乙双方各执一份为据。

　　甲方签字：乙方签字：

　　盖章：盖章：

　　年月日

解除劳动合同范本14

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲乙双方于________年____月____日__签订为期____年的劳动合同，现甲乙双方同意解除劳动合同关系。经双方协商一致，签订本协议如下：

　　1、自________年____月____日起，解除双方签订的劳动合同，双方的权利义务随之终止；

　　2、乙方工资结算至离职之日，支付时间为甲方正常发放工资时间。乙方奖金为元，差旅费、交通费、手机费等费用合计__元，以上费用均需扣除所得税，甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

　　3、甲方同意向乙方支付经济补偿金共计人民币__元。（税前）甲方同意在乙方办理完工作移交手续后三日内一次性支付给乙方。

　　4、甲方为乙方缴纳基本养老保险金、基本医疗保险金、失业保险金、工伤保险金、生育保险金、住房公积金至__年__月__日止。

　　5、甲方根据相关劳动法规和规定，向乙方提供劳动合同解除的证明并办理相关退工手续；

　　6、乙方应当于本协议签订后3日内妥善办理所有工作移交手续，离职后不得作出有损公司名誉或利益之行为。

　　7、乙方应为所掌握的甲方之任何商业秘密（包括本协议内容）进行保密，不得泄露给任何第三方，否则应向甲方支付违约金__元。

　　8、甲乙双方之间无任何竞业限制协议，合同解除后，乙方无需履行任何竞业限制义务。

　　9、本协议是解决双方之间劳动争议的所有安排和规定，双方之间不再存在其他任何劳动争议。

　　此协议书一式三份，各份具有同等的法律效力，甲乙双方各持一份，另一份留存乙方本人档案。自双方签署之日起成立并生效。

　　甲方（盖章）：乙方（签字或盖章）：________

　　法定代表人或授权委托人（签字或签章）：________

　　________年________月________日________年________月________日

　　[篇六：解除劳动合同书样本]

　　____________（方）因___________________原因，要求提前解除与_______________（方）于_____年______月______日签订的劳动合同。经协商，双方同意根据___________________（劳动法或劳动管理的有关规定），从_________年______月______日起，解除劳动合同。甲方按规定支付（不支付）乙方经济补偿金_________元。

　　本协议一式两份，由甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）

　　乙方（签名）

　　_____年_____月_____日